Arthrose du genou

Définition

L'arthrose est une usure progressive des cartilages. Elle évolue habituellement sur de nombreuses années et se manifeste par des douleurs, des sensations de craquement, un épanchement intra-articulaire.

Le terme "gonarthrose" désigne spécifiquement l'arthrose de l'articulation du genou. L'endommagement du cartilage articulaire peut être dû à : un mauvais alignement des membres inférieurs, une répartition inégale des charges pendant une période prolongée, un rhumatisme, une maladie métabolique ou la conséquence d'une lésion traumatique.
Le cartilage articulaire se fissure à l'extrémité des os et sur les ménisques et un processus de dégradation irréversible s'engage. L'articulation se déforme peu à peu, entraînant une inflammation. Au départ, la douleur n'est présente que lors des mouvements, puis elle se manifeste également au repos. Les signes typiques de cette pathologie sont : limitation de la mobilité, gonflement, tension des muscles, sensation d'instabilité, grincement de l'articulation.

Les genoux arthrosiques témoignent de charges qui s'exercent depuis de longues années sur la face externe des genoux, et dans le cas de jambes arquées, de charges qui s'exercent sur la face interne des genoux. Ce déséquilibre favorise l'usure précoce du cartilage. Ces désaxations ne sont pas toujours congénitales et peuvent très bien résulter de fractures qui ne se sont pas consolidées correctement.

Le cartilage n'apparaissant pas distinctement sur les radiographies, on ne peut qu'évaluer l'espace séparant les deux os de l'articulation du genou. Dans une articulation saine, cet espace est bien marqué et régulier. Un espace rétréci ou même inexistant est le signe de la dégradation du cartilage articulaire due à l'arthrose.

Traitement

Sous l'effet de la douleur, les personnes atteintes d'arthrose ont tendance à adopter une position "antalgique" susceptible d'entraîner une atrophie musculaire, l'endommagement de la capsule articulaire, et à terme l'enraidissement de l'articulation. Le principe "un maximum de mobilité avec  un minimum de contraintes" s'applique aussi à un genou malade. 
Seul l'exercice physique régulier permet de produire suffisamment de liquide synovial pour assurer une bonne répartition dans l'articulation et lui permettre de fonctionner en douceur, faute de quoi le cartilage n'est plus suffisamment nourri et ses cellules meurent lentement.
Une bonne physiothérapie renforce la musculature et stabilise l'articulation sans contraintes excessives. Les mouvements réguliers exerçant de faibles contraintes sur l'articulation comme dans la pratique du vélo et les exercices en piscine chauffée ont fait preuve de leur efficacité. La piscine permet de profiter de la poussée d'Archimède et donc de l'allègement du poids du corps et de l'effet relaxant et apaisant de l'eau chaude.

Le traitement médical de l'arthrose associe des médicaments, des soins de rééducation et parfois des injections intra articulaires (infiltration).

Lorsque le traitement médical n'est pas efficace certaines interventions peuvent être proposées, soit remplacement articulaire (prothèse) soit de correction de l'axe de la jambe (ostéotomie).

Chirurgie

• Prothèse totale de genou

Lorsque les deux condyles fémoraux et le plateau tibial sont atteints, les surfaces détruites sont remplacées par une prothèse totale de genou. 

On remplace la partie usée du genou par une prothèse qui comporte une pièce fémorale, une pièce tibiale et le plus souvent une pièce rotulienne. Le but est d'enlever le moins d'os possible et de retrouver un axe normal du membre inférieur. 

Les implants fémoral et tibial n'étant pas reliés mécaniquement l'un à l'autre, le chirurgien doit s'assurer que les ligaments périphériques du genou sont aptes à assurer la stabilité nécessaire.

La prothèse peut ou non être cimentée à l'os. L'intervention se déroule sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco régionale.

Les coupes osseuses seront guidées soit par des guides introduits dans le fémur et le tibia, soit par une navigation informatique, soit par des moules sur mesure faits avant l'intervention après réalisation d'une IRM, le but étant toujours de réaxer le membre inférieur de la façon la plus précise possible.

L'hospitalisation dure une huitaine de jours et pourra, dans certains cas, être suivie d'un séjour en centre de rééducation qui aura été réservé au préalable.

La rééducation est débutée dès le lendemain de l'intervention. En fonction de la stabilité ligamentaire l'attelle sera supprimée plus ou moins vite.

• Prothèse unicompartimentaire de genou

Lorsqu'une partie (compartiment) seulement de l'articulation est atteinte (partie externe ou interne), le choix se portera sur une prothèse unicompartimentaire. L'implant fémoral est placé sur le condyle fémoral, la surface de glissement en regard de l'implant fémoral étant placé sur le tibia. Toute perte de substance osseuse peut être compensée en ajustant l'épaisseur de la surface de glissement en polyéthylène.

• Modes de fixation

La prothèse de genou doit être solidement ancrée dans l'os. Selon la pathologie (maladie), le niveau d'activité du patient, et l'état de l'os, les implants peuvent être fixés avec du ciment, des vis...
Prothèse de genou cimentée :
Un matériau acrylique à prise rapide le "ciment osseux", est utilisée pour fixer les implants qui sont pressés sur les surfaces osseuses (fémur et tibia).
Une prothèse de genou cimentée peut supporter l'appui complet dans un délai très court : le lendemain de l'intervention.

Prothèse de genou sans ciment : 
Dans ce cas, tous les implants sont posés sans ciment osseux. La structure de surface des implants est spécialement étudiée pour permettre la pénétration de l'os hôte dans la surface des implants fémoral et tibial, assurant un ancrage fiable. Mais ce type de fixation nécessite une excellente qualité osseuse.

La prothèse de genou hybride : 
La fixation hybride combine les deux modes précédents : l'implant fémoral est fixé sans ciment, tandis que l'implant tibial est cimenté sur l'os.

Informations concernant l'intervention :
L'anesthésiste vous informera des risques éventuels liés à toute anesthésie et vous indiquera les différentes techniques d'anesthésie. L'anesthésie loco-régionale est l'anesthésie du territoire desservi par un nerf ou un groupe de nefs ; elle est obtenue en injectant un anesthésique local à proximité de ce nerf. Elle n'entraîne pas de perte de conscience.
L'anesthésie générale s'obtient par l'administration de médicament par voie intraveineuse et/ou inhalatoire. Elle est réalisée juste avant l'intervention et suspend temporairement et en quelques secondes toute conscience et sensibilité douloureuse. Elle nécessite une surveillance continue des fonctions respiratoires et circulatoires pendant toute la durée de l'intervention. Le patient est placé sous masque à oxygène. Bien que l'implantation d'une prothèse articulaire soit généralement exempte de complications, il convient de noter que toute opération de ce type comporte un rique inhérent de contusions, infection, thrombose ou embolie. Votre médecin vous exposera ces risques avant l'intervention.

• Temps opératoires

L'intervention consiste à remplacer l'articulation endommagée par une prothèse articulaire. Elle dure environ 1-2 heures et peut être réalisée sous anesthésie loco régionale ou générale. La première technique peut être moins angoissante pour certains patients : le médecin-anesthésiste injecte un anesthésique local à proximité des nerfs qui innervent la zone à opérer pour rendre cette partie du corps insensible à la douleur.
 
L'incision s'effectue sur la face antérieure du genou et permet d'exposer l'articulation. Les surfaces fémorale et tibiale détruites sont retirées, ainsi que les restes de ménisque et les muqueuse enflammées.
Le chirurgien utilise différents guides de coupe pour préparer avec précision les surfaces osseuses du fémur et du tibia qui recevront la prothèse.

A l'aide d'implants dits "d'essai", le chirurgien vérifie la bonne adaptation de chaque implant, la taille, la stabilité, et l'amplitude de mouvement de l'articulation. Il peu ensuite placer les implants définitifs fémoral et tibial. L'implant tibial se compose de deux éléments : une partie métallique, et une surface articulaire en polyéthylène qui permet aux deux implants de glisser doucement l'un sur l'autre.
Selon le gré d'endommagement du cartilage postérieur de la rotule, la mise en place d'un implant rotulien peut également s'avérer nécessaire. Après un dernier test de fonction et de mobilité, le chirurgien fixe définitivement les implants en place, puis referme l'incision et applique un bandage compressif.

Complications

L'implantation d'une prothèse de genou est une intervention courante et s'accompagne rarement de complications. Toutefois, comme toute intervention de ce type, il existe certains effets indésirables éventuels dont le patient doit avoir connaissance : hématome, infection, thrombose ou embolie. Votre médecin vous fournira avant l'intervention toutes les informations nécessaires.